Anbieter von Verhaltensmedizin stehen ohne Überraschungen vor neuen Compliance-Belastungen

By | January 16, 2024

Ein Gesetz, das Patienten vor falschen Krankenhauspraktiken schützen soll, könnte der Verhaltensgesundheitsbranche Kopfschmerzen bereiten.

Durch das No Surprises Act kommt zusätzlicher Verwaltungsaufwand hinzu, den Zuliefererorganisationen ohne entsprechende Fördermaßnahmen tragen müssen. Das Gesetz verlangt teilweise von Gesundheitsorganisationen, Patienten, die sich für eine Barzahlung entscheiden, eine Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes in Anspruch nehmen oder nicht versichert sind, nach Treu und Glauben Schätzungen vorzulegen.

Das Gesetz ermöglicht es Patienten auch, Rechnungen anzufechten, die den Kostenvoranschlag erheblich übersteigen. Unabhängig davon schützt es vor Rechnungen von Anbietern außerhalb des Netzwerks und Einrichtungen oder Organisationen, die ansonsten zum Tarifnetzwerk eines Patienten gehören, insbesondere in Notsituationen.

Die Auswirkungen des Gesetzes, das im Dezember 2020 mit dem Consolidated Appropriations Act 2021 verabschiedet wurde, bleiben abzuwarten. Rechtliche Anfechtungen des Gesetzentwurfs und ein fragmentierter Gesetzgebungsprozess auf Bundesebene haben die Umsetzung des No Surprises Act verzögert.

„Seit vielen Jahren sind die Erstattungen in der Psychiatrie niedrig und der Verwaltungsaufwand steigt, steigt, steigt“, sagte Maureen Maguire, stellvertretende Direktorin für Politik und Praxisvertretung bei der American Psychiatric Association, gegenüber BHB. „Natürlich hat es die Auswirkung, dass es zum Burnout beiträgt.“

Die American Psychiatric Association (APA) ist ein Berufsverband von Ärzten, die sich auf psychische Erkrankungen spezialisiert haben.

Es könnte auch die ohnehin schon schwierige Schnittstelle zwischen Verhaltensgesundheit und Notaufnahmen noch komplizierter machen. Die Coronavirus-Pandemie hat eine Welle alarmierender Fälle von Patienten – insbesondere Kindern – ausgelöst, die verhaltensmedizinische Hilfe in örtlichen Notaufnahmen in Anspruch nehmen und wochenlang festsitzen, während das kommunale Gesundheitssystem mit der Versorgung zu kämpfen hat.

Zusätzlich zur Neuerfindung von Notfall- und dringenden verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten haben Gesundheitsorganisationen auf Verträge mit separaten lokalen oder zwischenstaatlichen Telegesundheitsorganisationen zurückgegriffen, was Probleme bei der Netzwerkbeteiligung erschweren kann.

Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass die Anbieter die Kosten zu Beginn der Behandlung genau diagnostizieren und vorhersagen, was für einige Anbieter verhaltensbezogener Gesundheitsfürsorge, insbesondere für diejenigen, die Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) behandeln, möglicherweise nicht angemessen ist.

„Wenn jemand hereinkommt und Sie die Diagnose nicht kennen, wird es schwierig sein, genau abzuschätzen, wie die Behandlung aussehen wird“, sagte Maguire. „Es könnte sich also um einen wirklich komplizierten Patienten handeln, der neben einer schweren psychischen Erkrankung auch körperliche Probleme wie Diabetes oder Herzprobleme haben könnte, die sich darauf auswirken könnten, wie er auf Medikamente reagiert.“

Das No Surprise Act befreit Verhaltensgesundheit nicht

Während das No Surprises Act auf Krankenhäuser abzielt, gilt es allgemein für das Gesundheitswesen. Das Gesetz schützt Patienten vor Rechnungen außerhalb des Netzwerks, wenn ein Anbieter angeblich innerhalb des Netzwerks tätig ist. Es stellt auch sicher, dass Patienten die Möglichkeit haben, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu decken. Die Schaffung von Transparenz bei den Gesundheitspreisen war eine Initiative der Republikaner während der Trump-Regierung.

Während es Patienten stärkt, kann es die Arbeit von Verhaltensmedizinern während des Aufnahmeprozesses erheblich erschweren, einer Zeit, die bereits mit Risiken für die Gesundheit der Patienten und Schwierigkeiten aus Kundensicht verbunden ist.

„Wenn ich zu einem Arzt gehe und es sich nicht um einen Notfall handelt, kann ich einen Kostenvoranschlag für die für mich anfallenden Leistungen anfordern“, sagte Christine Cooper, CEO von Aequum LLC, gegenüber BHB. „Was Sie sehen können, ist, wenn Sie zu einem Therapeuten gehen, und ich gehe einmal pro Woche, müssen sie dann ständig Papierkram abgeben? Welche Auswirkung hat dies auf den Prozess?“

Aequum LLC ist ein Unternehmen, das sich auf Leistungen an Arbeitnehmer und Gesundheitskosten im Namen von Planmitgliedern spezialisiert.

Organisationen, die sich für Verhaltensgesundheit einsetzen, haben die Biden-Regierung um eine Ausnahmeregelung für Anbieter von Verhaltensgesundheit gebeten. Mehrere Organisationen unterzeichneten einen Brief, in dem sie sagten, Anbieter für psychische Gesundheit seien „nicht das Problem, das das No Surprises Act lösen wollte“.

„Unsere Anbieter haben eine langjährige Praxis darin, die Gebühren ihrer Patienten transparent zu machen, da dies aufgrund ihrer Berufsethik erforderlich ist“, heißt es in dem Schreiben. „Ärzte müssen das Formular ausfüllen [good faith estimate] Es zu formulieren und zu aktualisieren, wenn es eine kleine Änderung am Behandlungsplan gibt, die sich möglicherweise auf die Kosten auswirkt oder auch nicht, kostet wertvolle Behandlungszeit – die äußerst gefragt ist, da immer mehr Menschen mit den Auswirkungen der COVID-Pandemie auf die psychische Gesundheit zu kämpfen haben .“

In dem Brief werden auch Befürchtungen hinsichtlich der durch den No Surprises Act geschaffenen unabhängigen Streitbeilegung (Independent Dispute Resolution, IDR) zum Ausdruck gebracht. IDR ist ein Schlichtungsverfahren zur Beilegung von Streitigkeiten zwischen Zahlern und Anbietern. In dem Kommentarschreiben – unterzeichnet von der American Psychological Association, der American Psychiatric Association und der National Behavioral Health Care Association, um nur einige zu nennen – heißt es, dass der Prozess den Kostenträgern zu viel Macht überlässt.

Die von der Biden-Regierung veröffentlichten endgültigen Regeln sehen diese Ausnahme nicht vor.

Andere Auswirkungen

Der Patientenschutz würde nicht wirksam, wenn der Patient absichtlich das Netzwerk verlässt. Der Kern des Gesetzes besteht darin, Menschen vor ungerechtfertigten oder unvorhergesehenen Kosten bei der Suche nach Gesundheitsversorgung zu schützen. Allerdings agiert ein schrumpfender Anteil der einrichtungsbasierten Anbieter von Verhaltensmedizin immer noch gezielt außerhalb der Kostenträgernetzwerke, um in der Vergangenheit höhere Tarife zu erzielen. Mehrere Kostenträger haben diese Tarife gesenkt, was einige Anbieter in erhebliche finanzielle Schwierigkeiten brachte.

Das „No Surprises Act“ macht dieses Modell noch schwieriger, insbesondere wenn versucht wird, den Nutzen für den Patienten auszugleichen, unabhängig von der Differenz zwischen der Abrechnung durch den Anbieter und der Erstattung durch den Zahler. Es stellt auch ernsthafte Risiken für jeden Anbieter von Verhaltensmedizin dar, der versucht, nicht transparent zu machen, ob ein Anbieter im Netzwerk vertreten ist oder nicht.

Abgesehen von der Absicht wird es von Anbietern im Bereich der Verhaltensmedizin, insbesondere solchen, die Einrichtungen mit dringenden oder akuten Dienstleistungen betreiben, verlangt, die Parität im Netzwerkstatus der Anbieter sicherzustellen, ein weiterer potenzieller Verwaltungsaufwand für Organisationen, die Mitarbeiter einstellen möchten. Es kann Monate dauern, bis man mit nur einem Krankenversicherungsplan akkreditiert wird.

Während Investoren und Unternehmen im Gesundheitswesen davon abgewichen sind, nicht mehr auf Out-of-Network-Raten zu zielen, hat der No Surprises Act „den letzten Nagel in den Sarg“ für seriöse Investoren gesetzt, die diesen Ansatz verfolgen, sagte Rebecca Springer, Chefanalystin im Gesundheitswesen von PitchBook, gegenüber BHB.

„Diese Unternehmen hatten bereits vor Inkrafttreten der No-Surprises-Regelung Probleme, weil die Kostenträger die Tarife außerhalb des Netzes zurückdrängten“, sagte Springer. „Ich denke, die überwiegende Mehrheit der Private-Equity-Sponsoren wird sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht an einem Suchtbehandlungsunternehmen außerhalb des Netzwerks beteiligen.“

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