Das US-Gesundheitssystem führt dazu, dass viele Menschen unterversichert sind

By | January 1, 2024

Der universelle Zugang zur Gesundheitsversorgung bleibt für die USA ein unerfüllter Traum. Die Lösung des Problems des Mangels an (angemessener) Krankenversicherung für viele Amerikaner würde ein großes, aber notwendiges Unterfangen erfordern, um sicherzustellen, dass jeder zumindest über ein grundlegendes Maß an versicherter Gesundheitsversorgung verfügt.

Laut einem im letzten Jahr veröffentlichten Bericht des Commonwealth Fund steigt die Zahl der unterversicherten Menschen in den USA weiter an. Im Jahr 2022 verfügten 43 % der Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter über keinen ausreichenden Versicherungsschutz. Dabei handelt es sich um Personen, die nicht versichert waren (9 %), eine Deckungslücke aufwiesen (11 %) oder das ganze Jahr über versichert waren, aber über einen Versicherungsschutz verfügten, der ihnen keinen erschwinglichen Zugang zur Gesundheitsversorgung verschaffte (23 %). Dies bedeutet, dass vielen Menschen, die theoretisch krankenversichert sind, immer noch sehr hohe Kosten entstehen, einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente. Laut KFF sagen etwa 50 % der Amerikaner, dass es „schwierig sei, die Gesundheitsversorgung zu bezahlen“, und etwa 25 % gaben an, dass sie oder ein Familienmitglied im vergangenen Jahr Schwierigkeiten hatten, die Gesundheitsversorgung zu bezahlen.

Daher befinden sich Dutzende Millionen Amerikaner zu jeder Jahreszeit in einer fragilen Lage. Die Unsicherheit eines Gesundheitssystems mit einer so lückenhaften Versorgung führt dazu, dass vielen Menschen das sprichwörtliche Damoklesschwert über dem Kopf hängt. Fast jede fünfte amerikanische Familie hat medizinische Schulden, was bedeutet, dass sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht in der Lage war, die Arztrechnung zu bezahlen. Bei Familien mit medizinischen Schulden beträgt der durchschnittliche geschuldete Betrag etwa 2.000 US-Dollar. Ungefähr doppelt so viele Familien ohne ausreichenden Versicherungsschutz haben medizinische Schulden wie Familien mit Versicherungsschutz. Und laut einer aktuellen Studie, die im American Journal of Public Health veröffentlicht wurde, gaben etwa 530.000 Menschen an, bankrott zu sein jährlich aufgrund von Arztrechnungen.

Insgesamt ist die Zahl der nicht versicherten Amerikaner von 46,5 Millionen im Jahr 2010, dem Jahr, in dem Präsident Obama den bahnbrechenden Affordable Care Act unterzeichnete, auf etwa 26 Millionen im Jahr 2023 gesunken Die Pandemie führte auch zu einem Rückgang der Zahl nicht versicherter Menschen, da die Bundesregierung Millionen von Menschen den Zugang zu öffentlichen Krankenversicherungsprogrammen erleichterte.

Doch auch wenn der Anteil der Nichtversicherten im ersten Quartal 2023 mit 7,7 % ein Allzeittief erreichte, ist er immer noch hartnäckig hoch und könnte nun wieder steigen. Dies liegt daran, dass Medicaid nach dem Ende des Covid-19-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit seine Politik wieder aufgenommen hat, neu zu bestimmen, wer noch berechtigt ist. Infolgedessen wurden landesweit seit April mehr als 10 Millionen Menschen von Medicaid-Listen gestrichen, darunter etwa sieben von zehn, die ihre Versicherung allein aus verfahrenstechnischen Gründen verloren haben, etwa weil sie sich laut KFF nicht (erneut) angemeldet haben, obwohl sie berechtigt waren.

Die Reparatur des US-amerikanischen Gesundheitssystems beginnt mit der Beseitigung des Mangels an allgemeinem Zugang. In ihrer Rede auf dem STAT-Gipfel in Boston im Oktober schlug die MIT-Ökonomin Amy Finkelstein vor, jeden automatisch in einen Basisplan einzuschreiben, als notwendigen Schritt in Richtung universellen Zugang. Basispläne würden nicht alle Dienste abdecken, sondern nur diejenigen, die als „wesentlich“ gelten.

Während der Planschutz von einem einzelnen Kostenträger bereitgestellt werden kann, könnten auch mehrere Kostenträger die Aufgabe übernehmen, wie dies in mehreren europäischen Ländern der Fall ist, in denen Systeme mit mehreren Kostenträgern (nahezu) allen Zugang zu grundlegender, aber mit Sicherheit angemessener Pflege bieten. Dazu gehören beispielsweise das niederländische und das schweizerische Gesundheitssystem.

Dies wirft die Frage auf, was eine grundlegende Gesundheitsversorgung ausmacht. In manchen Fällen ist es offensichtlich. Beispielsweise gelten die Grundversorgung, die Onkologie, die Kinderheilkunde und die Entbindungspflege allgemein als wesentlich, während dies bei elektiven kosmetischen und plastischen Eingriffen nicht der Fall ist. Bestimmte Vorteile, die einige Krankenhäuser in den USA bieten, wie zum Beispiel Privatzimmer, können ebenfalls als nicht unbedingt erforderlich angesehen werden, wie Elizabeth Rosenthal in ihrem Artikel in The Atlantic erläutert.

Wenn Menschen Dienstleistungen wünschen, die letztendlich nicht im Basispaket enthalten sind, können sie sich für den Abschluss einer Zusatzversicherung entscheiden, wie es Medicare-Versicherte derzeit tun, wenn sie eine Medi-Gap-Versicherung abschließen, um die Selbstbeteiligung bestimmter Dienstleistungen zu finanzieren.

Natürlich gibt es Grauzonen, in denen nicht immer klar ist, ob eine Pflege notwendig ist oder nicht. Mir fallen Lifestyle-Medikamente wie Medikamente gegen erektile Dysfunktion ein, aber auch In-vitro-Fertilisation.

Obwohl es keine leichte Aufgabe ist, eine Reihe grundlegender Pflegeelemente zu definieren, gibt es philosophische und empirische Unterstützung für die Praxis.

In dem Buch Just Health Care präsentierte der bekannte amerikanische Medizinethiker Norman Daniels ein überzeugendes Argument für das positive Recht des Einzelnen auf Gesundheitsversorgung. Daniels behauptet hier, dass Krankheit und Behinderung die Möglichkeiten einer Person einschränken. Das Recht auf Gesundheitsversorgung garantiert, dass körperliche oder geistige Behinderungen kein Hindernis für die Möglichkeit einer normalen Funktionsfähigkeit darstellen.

Gleichzeitig kommt es zwangsläufig zu Einschränkungen dieses Rechts, insbesondere da Ressourcen und Technologie begrenzt sind. Daher sollten Behandlungen, die auf grundlegende Gesundheitsbedürfnisse eingehen, Vorrang vor nicht unbedingt notwendigen Eingriffen haben.

Sowohl auf Landesebene (Massachusetts) als auch auf Bundesebene (ACA) gibt es Präzedenzfälle für die Feststellung wesentlicher Gesundheitsvorteile. Obwohl es sich nicht um eine exakte Wissenschaft handelt und immer Gegenstand von Debatten ist, haben sich die politischen Entscheidungsträger der Regierung auf eine Reihe von zehn allgemein definierten Leistungskategorien geeinigt, darunter unter anderem medizinische Leistungen, stationäre und ambulante Krankenhausversorgung, Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente, Schwangerschaft und Geburt und psychiatrische Dienste. Innerhalb dieser Kategorien gibt es spezifische Vorgaben, wie zum Beispiel die Abdeckung von mindestens einem verordneten Medikament pro Therapieklasse.

Darüber hinaus dürfen Planüberlegungen bei Deckungsentscheidungen, der Festlegung von Erstattungssätzen und der Gestaltung von Leistungen keine Diskriminierung von Personen aufgrund ihres Alters, ihrer Behinderung oder ihrer Lebenserwartung zur Folge haben. Darüber hinaus müssen Pläne „die Gesundheitsbedürfnisse verschiedener Bevölkerungsgruppen, einschließlich Frauen, Kinder, Menschen mit Behinderungen und anderer Gruppen“, berücksichtigen.

Wesentliche Leistungen müssen durch Versicherungen und Krankenversicherungen abgedeckt werden, die einzeln auf Marktplätzen für kleine Gruppen innerhalb und außerhalb der Krankenversicherungsmarktplätze erworben werden.

Daher stellt der Rahmen der wesentlichen Gesundheitsleistungen einen bundesstaatlichen Mindeststandard dar, der unter die Rubrik der grundlegenden Gesundheitsversorgung fällt. Und das bedeutet nicht, dass es auf nationaler Ebene ein einziges, einheitliches Paket von Gesundheitsdienstleistungen gibt. Stattdessen überlässt das US-Gesundheitsministerium im Fall des ACA den Bundesstaaten die Entscheidung über die konkreten Leistungen, die sie für wesentlich erachten, und die auf die Prioritäten des Bundesstaats zugeschnitten sind. Kranken- und Selbstversicherungspläne für große Gruppen sind von dieser Anforderung ausgenommen.

Wenn jeder verpflichtet wäre, eine Krankenversicherung abzuschließen, würde dies dazu beitragen, einen (nahezu) universellen Zugang zu erreichen. Heute haben laut KFF 10 Bundesstaaten eine Nichtversicherungsquote von unter 5 %. Staaten mit den niedrigsten Nichtversicherungsraten verfügen in der Regel über individuelle Mandate. Darüber hinaus gibt es in diesen Staaten weniger Deckungslücken unter den Versicherten.

Wie die Debatte um den ACA gezeigt hat, wäre es in den USA nicht einfach, eine Politik des obligatorischen Erwerbs von Versicherungsschutz einzuführen. Ursprünglich vom Obersten Gerichtshof im Jahr 2012 bestätigt, wurde das Einzelmandat im Rahmen des vom Kongress im Jahr 2017 verabschiedeten Steuersenkungsgesetzes ausgesetzt.

Die Anforderung könnte gesetzlich wiederhergestellt werden. Darüber hinaus könnte die obligatorische Bereitstellung wesentlicher Leistungen auf Großgruppentarife und Selbstversicherertarife ausgeweitet werden. Solche Maßnahmen können den Zugang zur Gesundheitsversorgung im ganzen Land verbessern.

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