Gemeinschaft und Verbindung fördern den vielfältigen Erfolg von UPMC Health Plan

By | December 22, 2023

Im September, Das American Journal of Managed Care® (AJMC®) moderierte eine aufschlussreiche Diskussion mit vier Personen, die am UPMC Health Plan beteiligt waren, der vom University of Pittsburgh Medical Center und einem strategischen Allianzpartner der University of Pittsburgh angeboten wird AJMChat sich als maßgeblich für die Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit und die Bereitstellung hochwertiger Pflege nicht nur in Pennsylvania, sondern auch in Ohio, West Virginia und Maryland erwiesen.

Thomas Washington Jr., Programmdirektor, UPMC Health Plan Neighborhood Center; Sally Kozak, MHA, RN, stellvertretende Sekretärin, Office of Medical Assistance Programs, staatliche Medicaid-Direktorin, Pennsylvania Department of Human Services (DHS); John Lovelace, Präsident von UPMC für Sie und Präsident von Regierungsprogrammen und individuellen Vorteilen Produkte, UPMC-Gesundheitsplan; und Terri Shields, Gründerin/Geschäftsführerin von JADA House International, sprachen an mehreren Fronten über die Herausforderungen und Erfolge, mit denen sie jeweils konfrontiert waren, als sie sich bemühten, den vielfältigen Gemeinschaften der Staaten zu dienen.

Die Optimierung der Mitgliederergebnisse, der Lebensqualität und der Unterstützung der Gemeinschaft sind die gemeinsamen Ziele, die sie durch Medicaid-Angebote und Chancengleichheit im Gesundheitswesen, integrierte Versorgung und Kooperationsinitiativen erreichen wollen.

Dieses Interview wurde aus Gründen der Klarheit und Kürze bearbeitet.

AJMC: Thomas, wie hat der Aufenthalt und die Arbeit in Ihrer Heimatstadt als gebürtiger Pittsburgher dazu beigetragen, Ihr Gemeinschaftsgefühl und Ihre Verbundenheit mit den Menschen hier zu prägen?

Washington: Wir sind in der Lage, viele Menschen im UPMC Health Plan Neighborhood Center zu betreuen und uns auf mehrere Bedarfsbereiche zu konzentrieren, da wir soziale Determinanten nutzen. Wir möchten auf jeden Fall unsere Begeisterung darüber zum Ausdruck bringen, über die Liebe für unsere Gemeinschaft, die nicht nur aus der Arbeit innerhalb der Gemeinschaft entsteht, sondern auch aus dem Verständnis der Bedürfnisse der Community-Mitglieder selbst. In der Vergangenheit brauchte ich einige der gleichen Dienstleistungen, die wir heute für viele benachbarte Stadtteile anbieten.

Ich glaube, dass es sehr wichtig ist, die Grundbedürfnisse zu verstehen, bevor man sagen kann: „Hey, ich bin bei bester Gesundheit“, um die Bedürfnisse des gesamten Menschen zu verstehen. Dies ist einer der Hauptgründe, warum ich so hart daran gearbeitet habe, unsere Dienstleistungen und Programme anzubieten, denn ich verstehe, dass es keine allgemeingültige Lösung für ein Problem gibt, wenn es darum geht, sich selbst zu helfen, sich als Individuum weiterzuentwickeln und zu verstehen viele dieser Dynamiken.

AJMC: Bitte erzählen Sie uns mehr über die Bevölkerung, die die umfangreichen Angebote des Nachbarschaftszentrums nutzt. Gibt es einzigartige Herausforderungen und Belohnungen, wenn man sich auf seine Bedürfnisse konzentriert?

Washington: Das ist eine etwas heikle Frage. Da wir eine so vielfältige Bevölkerung haben, die in das Zentrum kommt – von Flüchtlingen über Senioren bis hin zu jungen Menschen – kann ich mit Sicherheit sagen, dass jedes Bedürfnis anders ist und jedes Ergebnis anders ist. Wir bieten nicht nur Staatsbürgerschaftskurse, sondern auch Kurse zur Finanzkompetenz und Versicherungsunterstützung an. Es gibt auch Kioske, die Mitglieder des UPMC Health Plan für virtuelle Klinik- und Telemedizin-Termine nutzen können. Trotz dieser Herausforderungen sind wir gesegnet, so viele unglaubliche Partner unter einem Dach zu haben.

AJMC: Sally, gehen Sie als ausgebildete Krankenschwester Ihre Rolle im medizinischen Hilfsprogramm des Staates aus einer anderen Perspektive an?

Kozak: Tatsächlich bin ich die erste Krankenschwester, die diese Position in der Abteilung innehat. Als Krankenpfleger sind Sie in der Beurteilung von Kopf bis Fuß geschult und bringen daher diesen integrierten Systemansatz in Ihre Arbeitsweise und in die Art und Weise ein, wie die von uns betreuten Personen medizinische Versorgung erhalten. Eines der Dinge, die die Leute mich sagen hören, seit ich auf die Welt gekommen bin, ist: „Wir müssen über Integration reden.“ Leider ist die Regierung nicht so aufgestellt. Hier gibt es ein Verhaltensgesundheitsprogramm, hier gibt es Programme zur körperlichen Gesundheit, dort gibt es Kinder- und Jugendprogramme.

Ich denke, eine der Fragen, die mir die Krankenpflege wirklich ermöglicht hat, ist die Frage: Warum ergänzen wir uns nicht alle? Warum arbeiten wir nicht zusammen? Warum konzentrieren wir uns nicht auf alle Stellen, an denen Verbesserungen erforderlich sind? Ich denke, dass die Ausbildung zur Krankenpflegerin auch zu einem breiteren Teamgefühl geführt hat. Ich habe jahrelang daran gearbeitet [intensive care unit], wo man wirklich ein Team ist. Sie brauchten einen Atemtherapeuten, Sie brauchten Hausarbeit, Sie brauchten alle.

Wir hören oft von teambasierter Pflege, und eine meiner Aufgaben besteht darin, das, was wir als wichtiges Teammitglied betrachten, zu erweitern. Überlegen wir, wie wir Apotheker für die Gesundheitsversorgung einsetzen? Wie nutzen wir kommunale Gesundheitsagenten? Gibt es eine Rolle für Krankenwagenanbieter und Sanitäter? Jeder muss Teil dieses Teams sein, denn die gesamte Gesundheitsfürsorge ist wichtig. Ich denke, dass mir die Tätigkeit als Krankenschwester dabei geholfen hat, diese Perspektive in meine Rolle einzubringen.

AJMC: Wie bereitete sich das DHS des Staates vor den Medicaid-Neufestsetzungen in Pennsylvania am 1. April auf den Umgang mit möglichen Folgen vor, insbesondere auf die Panik unter denjenigen, die möglicherweise nicht wussten, dass sie ihren Versicherungsschutz verlieren würden, oder auf die finanziellen Auswirkungen?

Kozak: Wir haben zwei Jahre lang geplant und dann unsere Pläne erneuert. Wir arbeiten eng mit all unseren Stakeholdern, unseren verschiedenen Interessengruppen oder Managed-Care-Organisationen, den einzelnen Ausschüssen, die wir innerhalb der Abteilung haben, und Einzelpersonen zusammen, die Medicaid-Leistungen erhalten. Wir arbeiten am Erscheinungsbild unserer gezielten Botschaften und am Erscheinungsbild unserer Mailings. Wir haben bei der Versicherungsbörse mit dem Department of Insurance zusammengearbeitet. Wir hatten einen praktischen Prozess, bei dem jemand, der durch die Börse kam, wusste, wie man etwas liefert. Und wenn wir das Gegenteil hätten, wenn wir jemanden finden würden, der nicht in Frage kommt, würden wir Zeit damit verbringen, das herauszufinden. Wenn jemand nicht berechtigt war, gaben wir ihm 90 Tage Zeit, um zurückzukehren.

Daher machen wir uns keine allzu großen Gedanken darüber, wie die Botschaften aussehen, wie die Materialien aussehen. Wir konzentrieren uns wirklich darauf, die Nachricht zu verbreiten. Überall, wo wir hingehen, reden wir darüber. „Denken Sie daran, Ihren Antrag auszufüllen, wenn Sie ihn per Post erhalten. Wenn Sie eine E-Mail vom Department of Human Services erhalten, öffnen Sie diese.“

AJMC: John, wir kennen UPMC für Sie ist der Managed-Care-Plan Healthcare/Medicare Advantage von UPMC Health Plan, aber wir möchten mehr wissen. Können Sie einen Überblick geben?

Liebe: UPMC for You begann als Rebranding eines Produkts namens Best Healthcare, und so begann UPMC als Medicaid MCO [managed care organization]. Es blieb etwa drei Jahre lang „Best Healthcare“. UPMC for You verfügt über drei Geschäftsbereiche. Das Healthy Choices-Programm umfasst körperliche Gesundheit, Medicaid und medizinische Versorgung. Community Health Choice, das sich aus Personen zusammensetzt, die beide Anspruch auf Medicaid haben – Medicare und Medicaid –, umfasst langfristige Dienstleistungen und unterstützt häusliche Dienste für Personen, die Anspruch auf Medicaid haben, oder unterstützt Einrichtungen in Einrichtungen. Das dritte Produkt ist ein Medicaid/Medicare-Plan für besondere Bedürfnisse.

Die Idee besteht darin, die Medicare-Leistungen, die die Menschen erhalten, an die Medicaid-Leistungen anzupassen, die sie erhalten. Dies ermöglicht eine effizientere und effektivere Gesundheitsversorgung. Das Ziel besteht eigentlich darin, die Zeit, die Menschen in Krankenhäusern verbringen, zu minimieren, die Zeit, die sie dort verbringen, wenn sie es nicht möchten, zu reduzieren und sicherzustellen, dass ihr Aufenthalt erfolgreich ist.

In den letzten sechs Jahren der Umsetzung des Programms ist es uns gelungen, die Anzahl der Dienste von 50 auf 170 zu erhöhen. Menschen, die früher in Pflegeheimen waren, bleiben jetzt in der Gemeinschaft. Die Menschen bleiben lieber zu Hause bei ihren Familien und ihrer Unterstützung als in einer Einrichtung. Es ist eine Gelegenheit, das Leben der Menschen wirklich zu verbessern, ohne unnötig Geld für Notaufnahmen und Krankenhäuser auszugeben.

AJMC: Gibt es Missverständnisse oder Mythen über die Medicaid-/Medicare-Deckung, die Sie gerne ausräumen würden, damit Personen, die von diesen Leistungen profitieren könnten, keine Angst davor haben, um Hilfe zu bitten oder weitere Informationen einzuholen?

Liebe: Der große Mythos ist wahrscheinlich, dass Medicaid, da es sich in erster Linie um ein auf Geringverdienern ausgerichtetes Programm handelt, eine zweitklassige Dienstleistung ist, sodass Sie eine günstige Gesundheitsversorgung oder psychiatrische Versorgung erhalten. Tatsächlich handelt es sich um ein sehr robustes Programm. Tatsächlich gibt es sehr wenig, was nicht durch das Medicaid-Programm abgedeckt ist. Dies sind Intensivpflege, Langzeitpflege, medizinische Pflege, Pflegeheimpflege und häusliche Pflege. Für einige handelt es sich dabei um schulische Dienstleistungen. Es gibt eine ganze Reihe von Dienstleistungen und das gilt für viele Menschen.

Normalerweise denken die Leute, Medicaid sei etwas für andere Menschen, aber es könnte auch Ihre Großmutter in einem Pflegeheim sein, es könnte jemand mit einer Autismus-Spektrum-Störung in einer Mittelschichtsfamilie sein, oder junge Menschen mit Behinderungen, die weiter arbeiten möchten. Es handelt sich also um ein breites Spektrum an Menschen mit den unterschiedlichsten Bedürfnissen. Und man sollte darüber nachdenken, wie man davon profitiert, denn der Preis ist fantastisch. Es ist im Grunde genommen kostenlos. Kürzlich wurde das Angebot auch auf Produkte für Berufstätige ausgeweitet. Sie müssen also nicht arbeitslos sein, um Medicaid in Anspruch nehmen zu können. Es ist nicht nur für die Armen; Es ist ein Programm für ein breites Spektrum von Menschen.

AJMC: Terri, welche wichtigen Veränderungen haben Sie in den mehr als zwei Jahrzehnten Ihrer Tätigkeit bei UPMC Health Plan beim Zugang zu Gesundheitsdiensten beobachtet?

Schilde: Aus meiner Erfahrung in der Krankenversicherung muss ich Integration sagen. Wie alle bereits erwähnt haben, können Sie ohne große Kosten auf verschiedene Arten von Versicherungsplänen zugreifen. Ich habe eine Tochter, die bei UPMC Mercy arbeitet und Medicaid hat, und sie konnte Medicaid für ihre fünf Kinder bekommen. Und das gelingt ihr durch ihre Arbeit. Als ich dort gearbeitet habe, war es so, dass man ein bestimmtes Einkommen haben musste, um es zu verdienen. Ich habe diese Veränderung im Laufe der Jahre gesehen.

AJMC: Sie sind außerdem Gründer und Geschäftsführer von JADA House International. Bitte erzählen Sie uns etwas über diese Organisation, wie sie mit dem Nachbarschaftszentrum zusammenarbeitet und welche Personen von ihren Diensten profitieren.

Schilde: JADA House International wurde in meinem Haus von einer Gruppe von Frauen gegründet. Sie waren eine Art Schlüssel. Und ich habe beschlossen, für jeden etwas zu tun: für die Älteren, die Teenager und die mittleren Altersgruppen dazwischen. Ich arbeitete mit Thomas an der Idee, wie wir Senioren und Betreuern dabei helfen könnten, über Demenz und Alzheimer sowie über kognitives Denken aufzuklären. Tatsächlich geht es nur darum, ihren Geist zu schulen und sie zum Nachdenken anzuregen.

Ich habe mich um meinen Vater gekümmert, der in den letzten drei Jahren seines Lebens an Demenz litt, und das hat in mir den Wunsch geweckt, zu verstehen, was es ist, und Menschen oder Betreuern verständlich zu machen, was es ist. Deshalb besteht meine Arbeit im JADA House darin, ältere Menschen aufzuklären, sie zu motivieren und ihnen ein nachhaltigeres Leben in der letzten Lebensphase zu ermöglichen. Wir haben hier die Möglichkeit, dies zu tun, indem wir mit dem Nachbarschaftszentrum zusammenarbeiten.

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