Warum die Gesundheitskosten seit 2010 nahezu stabil geblieben sind

By | December 21, 2023

AAlle Amerikaner sind besorgt über die Inflation. Die Preise für Wohnraum, Kleidung und Lebensmittel in Supermärkten sind überraschend und gefährden die Wiederwahl von Präsident Biden. Doch in letzter Zeit gab es eine völlig unerwartete Ausnahme von der Inflation: das Gesundheitswesen.

Jahrzehntelang übertraf das Wachstum der US-Gesundheitsausgaben die globale Inflation – bis vor relativ kurzer Zeit. Mit Ausnahme des Jahres 2020 und steigender Covid-Kosten blieben die Gesundheitskosten seit der Verabschiedung des Affordable Care Act im Jahr 2010 bei oder unter 18 % des BIP. Dies war die längste Periode kostenlosen Wachstums seit mindestens minus 1965 und der Verabschiedung von Medicare und Medicaid. Diese Gesamtzahlen wurden durch Berichte gestützt, dass die Medicare-Ausgaben pro Kopf seit mehr als einem Jahrzehnt stabil geblieben sind, und durch aktuelle Daten, die zeigen, dass die von Arbeitgebern finanzierten privaten Versicherungsprämien im letzten Jahrzehnt um 3,7 % gestiegen sind, was viel langsamer ist als die 8,4 % zwischen 1999 und 2011.

Experten scheinen ratlos zu sein. Kürzlich räumte das Congressional Budget Office ein, dass seine Prognosen für 2010 die Ausgaben zwischen 2010 und 2020 deutlich überschätzten, wobei die Ausgaben für Medicare und Medicaid im Jahr 2019 unglaubliche 17 % niedriger ausfielen als geschätzt. Der CBO gab zu, dass er die Kürzung der Ausgaben nicht vorhergesehen hatte und auch nicht erklären konnte. In ähnlicher Weise erklärte die New York Times, dass „niemand weiß, warum“ die Medicare-Ausgaben pro Kopf seit 14 Jahren nicht gestiegen seien.

All diese Kostenkontrolle scheint auch schwer mit der Schlussfolgerung des CBO vereinbar zu sein, dass das Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), eine vom ACA gegründete Agentur zur Erprobung verschiedener Programme zur Senkung der Medicare-Kosten, tatsächlich die Staatsausgaben um mehr als 5 Milliarden erhöht hat Dollar. Oder dass wir eine Jahrhundertpandemie erlebt haben, von der Millionen von Menschen betroffen waren, während sich 10.000 Babyboomer jeden Tag für Medicare anmeldeten, während sie älter und kränker wurden.

Aber das ist nicht wirklich ein unerklärliches Paradoxon. Vor ein paar Monaten erhielt ich einen Anruf, der meiner Meinung nach einen wesentlichen Teil der Gründe dafür erklärt, warum das Kostenwachstum im Gesundheitswesen viel geringer ausfiel als erwartet.

Der Lehrstuhl für Orthopädie an der University of Pennsylvania wandte sich an mich mit der Bitte, mein Wissen über Verhaltensökonomie zu nutzen, um Chirurgen dazu zu bewegen, die Kosten für Hüft- und Kniegelenkersatz und andere chirurgische Eingriffe zu senken. Sein Ziel war es, die Operationskosten um 10 % zu senken. Ich war überrascht zu sehen, dass ein Leiter einer orthopädischen Abteilung – ein Mann, der Pionierarbeit bei Handtransplantationen leistete – an Kosteneinsparungen interessiert war.

Als das ACA vor mehr als einem Jahrzehnt verabschiedet wurde, waren nur wenige Orthopäden – und tatsächlich nur wenige Ärzte – an den globalen Kosten der Gesundheitsversorgung interessiert, geschweige denn, die Initiative und Verantwortung für deren Senkung zu übernehmen. Während der ACA-Debatte konzentrierte sich die Lobby der American Medical Association darauf, höhere Zahlungen an Ärzte durch die Abschaffung der nachhaltigen Wachstumsrate zu erreichen, die jedes Jahr zu massiven Kürzungen der Ärztegehälter führte.

Heutzutage beschäftigt jeder Orthopäde die Kostenkontrolle, und er ist nicht der Einzige. Die Denkweise amerikanischer Ärzte und anderer Kliniker hat sich von der Ignorierung der Kosten hin zu dem Versuch, diese zu senken, gewandelt. Anstatt sich über teurere medizinische Tests und Behandlungen Gedanken zu machen, fragen sich Ärzte jetzt, ob ein Test oder eine Behandlung die Gesundheit eines Patienten verbessert und wie eine Dienstleistung effizienter erbracht werden kann, indem man ändert, wo und wie sie durchgeführt wird.

Auslöser für diesen Einstellungswandel ist die Bezahlung, die den Wandel von der Gebühr für die Dienstleistung zur wertorientierten Bezahlung (VBP) vorantreibt, von der Bezahlung von Ärzten für die Durchführung von mehr Tests und Behandlungen bis hin zur Bezahlung für die Verbesserung der Gesundheit und die Verhinderung von Exazerbationen . von kostspieligen Krankheiten. Tatsächlich war CMMI dafür verantwortlich, dass Medicare im Jahr 2012 im Wesentlichen wertlose Zahlungen – bei denen die Anbieter für die gesamte Qualität und Kosten der Pflege verantwortlich sind – auf über 30 % der Zahlungen im Jahr 2016 verlagerte. Dies war die größte Änderung bei Medicare-Zahlungen in der Geschichte und war ein Katalysator für Veränderungen im gesamten Gesundheitssystem.

Allerdings vollzog sich der Wandel bei der wertorientierten Bezahlung viel langsamer, als viele von uns erwartet und vorhergesagt hatten. Auch heute noch sind 60 % der Zahlungen an Ärzte Honorare für ärztliche Leistungen.

Allerdings war die wertorientierte Bezahlung einflussreicher, als diese Zahl vermuten lässt. Einer der Gründe ist die Ansteckung oder der Spillover-Effekt. Vor einigen Jahren startete Medicare ein Projekt zur Demonstration gebündelter Zahlungen für Hüft- und Kniegelenkersatz. Bei gebündelten Zahlungen handelt es sich um eine Einzelzahlung, die alle mit einem Eingriff verbundenen Kosten abdeckt – Krankenhauskosten, einschließlich Operationen, Aufwachraum und Krankenzimmer; künstliche Gelenke und Bluttransfusionen; Honorare für Chirurgen und Anästhesisten; Physiotherapie nach dem Eingriff und Arztbesuche; und Komplikationen für 90 Tage nach der Operation. Indem die Kosten unter dem gebündelten Zahlungsbetrag gehalten würden, könnten das Krankenhaus und die Ärzte Einsparungen erzielen.

Da die Chirurgen plötzlich einen finanziellen Anreiz hatten, über Kostensenkungen nachzudenken, waren sie eher bereit, niedrigere Kosten für künstliche Knie- und Hüftimplantate auszuhandeln, Operationen vom Krankenhaus in kostengünstigere ambulante Operationszentren zu verlagern, die Physiotherapie von der teuren Rehabilitation auf das Zuhause des Patienten zu verlagern und sich stärker zu konzentrieren Besonderes Augenmerk liegt auf der Reduzierung kostspieliger Komplikationen wie z. B. postoperativer Wundinfektionen. Und es gab keine negativen Auswirkungen. Orthopäden begannen nicht, mehr Patienten zu operieren, um mehr Geld zu verdienen, oder nahmen nur gesunde Patienten mit geringem Risiko auf, um Kosten zu senken und mehr Geld zu verdienen.

Insgesamt gab es im ersten Jahr Einsparungen, die jedoch statistisch nicht signifikant waren: rund 2 %. Am wichtigsten ist, dass festgestellt wurde, dass orthopädische Chirurgen ihre Praxis nicht geändert haben, um die Kosten nur für Medicare-Patienten im Rahmen des gebündelten Zahlungsprogramms zu senken. Sie wechselten auch zu anderen Patienten, für die sie keine finanziellen Anreize zum Sparen erhielten. Die Einsparungen im Rahmen des gebündelten Zahlungsprogramms korrelierten auch stark damit, dass Krankenhäuser Geld für andere Gelenkersatzpatienten außerhalb des gebündelten Zahlungsprogramms einsparten. Tatsächlich scheint das Programm zu einer Änderung der Standardarbeitsanweisungen für das medizinische Management von Krankenhäusern und Chirurgen geführt zu haben, unabhängig davon, wie sie bezahlt wurden. Ihre neuen medizinischen „Gewohnheiten oder Standardpraktiken“ übergelaufen. (Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass die CBO und andere Evaluierungen dieses gebündelten Zahlungsprogramms bei ihren Sparberechnungen Scheuklappen verwendeten. Sie erkannten die Nebenwirkungen, bezogen sie aber nicht in die Sparberechnung ein, weil sie nur an den Einsparungen für die Patienten interessiert waren das spezifische Medicare-Programm und nicht die globalen Gesundheitseinsparungen. Dies führt unweigerlich zu einer Unterschätzung der finanziellen und verhaltensbezogenen Auswirkungen des VBP-Programms.)

In ähnlicher Weise ermutigte vor einem Jahrzehnt ein Regierungsprogramm namens MSSP ACOs – Medicare Shared Savings Program for Accountable Care Organizations – Ärzte, ihre Patienten, insbesondere die Kranken, zu betreuen, um Exazerbationen zu verhindern, die sie in die Notaufnahme und ins Krankenhaus schicken würden. Die Ärztegruppen in diesem Programm begannen, Daten darüber zu sammeln, wie sie als Mediziner praktizierten, wer ihre am stärksten erkrankten Patienten waren, und sie begannen, die Art und Weise zu ändern, wie sie sich um Patienten kümmerten.

Ein besseres Patientenmanagement führt oft zu weniger Notaufnahmen und Krankenhauseinweisungen. In den letzten sechs Jahren hat das Programm Geld gespart. Tatsächlich sparten im Jahr 2022 482 ACOs, die fast 11 Millionen Medicare-Patienten betreuten, 1,8 Milliarden US-Dollar ein. Dies entsprach knapp 3 % der gesamten Gesundheitskosten für alle diese Patienten. Überraschenderweise konnten die Top-Performer 10 % oder mehr an Kosten einsparen. Und auch finanziell kam das MSSP den Ärzten zugute. Fast zwei Drittel der ACOs erhielten Bonuszahlungen für ihre Kostensenkungen. Und es wurde festgestellt, dass ACOs, die zu mehr als 75 % aus Hausärzten bestehen, „mehr als das Doppelte“ des Durchschnitts einsparen – wahrscheinlich, weil sie Patienten mit chronischeren Krankheiten besser behandeln.

Wie mein orthopädischer Kollege zeigt, brauchte es Zeit, um die Einstellung der Ärzte zu Kosten und der Art und Weise, wie sie sich um Patienten kümmern, zu ändern. Aber es passiert und beschleunigt sich. Jetzt müssen wir diese Medicare MSSP ACOS und gebündelten Zahlungen für Operationen schnell ausweiten, sodass sie in den nächsten drei oder vier Jahren nicht 40 %, sondern 60 % oder 70 % der Gesamtzahlung ausmachen. Wir brauchen auch mehr Praxen, die über VBP bezahlt werden. Dies kann eine verpflichtende Teilnahme aller Praxen erfordern. Ebenso wichtig ist, dass VBP nicht nur eine Medicare-Initiative sein kann. Die VBP muss auf alle Versicherer ausgeweitet werden. Schließlich müssen die VBP-Programme von United, Aetna, Humana und anderen Versicherern zusammenarbeiten und mit Medicare zusammenarbeiten – das gleiche Programmdesign und die gleichen Anreizvereinbarungen verwenden –, damit die Anreize für Ärzte und Krankenhäuser aufeinander abgestimmt sind und Leistungserbringer nicht mit unbedeutenden Informationen in den Wahnsinn getrieben werden zeitaufwändige und kostspielige Varianten.

Wenn diese Änderungen vorgenommen werden, könnten wir vielleicht sehen, dass die Gesundheitskosten – mit Ausnahme der Medikamente, deren Kosten meiner Meinung nach steigen werden – im nächsten Jahrzehnt stabil bleiben. Dies käme einem Wunder gleich, das Experten wieder einmal nur schwer erklären könnten.

Ezekiel J. Emanuel ist Onkologe, Vizedekan für globale Initiativen, Co-Direktor des Health Care Transformation Institute an der University of Pennsylvania und Autor mehrerer Bücher, zuletzt „Welches Land hat die beste Gesundheitsversorgung der Welt?“ (Public Affairs Books, 2020).

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